Hämorrhoidalleiden

Was sind Hämorrhoiden?
Hämorrhoiden sind Polster, die aus Gefässgewebe bestehen und im Normalfall bei jedem Menschen zu finden sind. Die internen Hämorrhoiden verursachen das Hämorrhoidalleiden und befinden sich am Anfang des Analkanals. Im Außenbereich befinden sich Gefäßgeflechte, die als externe Hämorrhoiden bezeichnet werden.

Worum handelt es sich beim Hämorrhoidalleiden?
Man spricht von Hämorrhoidalleiden, wenn der Patient Beschwerden entwickelt.  Die Symptome werden in zwei Gruppen eingeteilt.

1. Ödeme (Gonoresis), Thrombose (Schmerzen und plötzliche Anusschwellung) und/oder Blutungen (Blut auf dem Stuhl oder Toilettenpapier) sind Symptome, die durch Veränderungen des Gefäßgewebes auftreten können. Diese Beschwerden können episodisch oder chronisch auftreten. Meistens helfen lokale Medikamente und Behandlungen und nur selten braucht es eine Operation. Blutungen treten während des Stuhlgangs auf und können zu einer Blutarmut (Anämie) führen. Bei Blutungen aus dem Analbereich muss unbedingt ein Arzt konsultiert werden.

 2. Die zweite Gruppe von Beschwerden wird durch den Prolaps der rektalen Schleimhaut verursacht und ist durch die Chronizität der Erkrankung und der Veränderungen des Bindegewebes/der Schleimhaut bedingt. Der hämorrhoidale Prolaps kann von alleine zurückgehen oder muss in den Anus zurückgesetzt werden. Zu Beginn tritt er während des Stuhlgangs auf, mit der Zeit kann er auch bei körperlicher Anstrengung und im Stehen auftreten. In diesem Stadium sind sehr lästige Symptome vorhanden: Abgang von Schleim, das Gefühl von Feuchtigkeit im Analbereich, was zur Verschmutzung der Unterwäsche und der Kleidung führt. Beim Stuhlgang treten Probleme auf: das Rektum kann nicht normal entleert werden (obstruktives Syndrom) und der Patient hat das Gefühl, ständig auf die Toilette zu müssen, obwohl das Rektum leer ist (falsches Bedürfnis).

Die Ursachen?
Gehäuftes Auftreten der Krankheit innerhalb der Familie, eine ballaststoffarme Ernährung und eine unzureichende tägliche Flüssigkeitszufuhr. Der Lebensstil (physischer und psychischer Stress), eine schlechte Ernährung und Bewegungsmangel tragen zur Entstehung der Krankheit bei.

 Beurteilung  und Klassifizierung
Um die hämorrhoidale Krankheit adäquat behandeln zu können, muss man deren Symptome und Stadien kennen. Symptome müssen im Verhältnis zum klinischen Stadium beurteilt werden, um die richtige Therapie wählen zu können. Das Stadium der Krankheit wird anhand der klinischen Untersuchung bestimmt. Es gibt vier Stadien.

Welche Therapie?
Konservative, nicht-chirurgische Therapien wirken bei einer leicht ausgeprägten Erkrankung ohne Prolaps und bei sporadischem Auftreten. Es kommen lokale und orale Medikamente gegen die Schwellungen im Einsatz. Bei rezidivierenden Erkrankungen kann eine Langzeittherapie angeordnet werden.
Das Ziel der lokalen Anwendungen ist es, die Hämorrhoiden zu entlasten und die Entzündungsreaktion zu lindern. Die langzeitige, nicht kontrollierte Anwendung dieser lokalen Medikamente kann zu Nebenwirkungen führen (Dermatitiden und Mykosen).

Was kann getan werden, um die medizinische Therapie zu unterstützen?
Für eine regelmäßige Darmfunktion und einen weichen Stuhl sorgen und den Schließmuskel gut entspannen. Ziel ist es, die Hämorrhoiden wieder in ihren normalen Zustand zu versetzen. Regelmäßige körperliche Aktivität, Bewegung, eine ballaststoffreiche Ernährung (Darmregulatoren) und ausreichend Flüssigkeit begünstigen die Heilung.

Welche ambulante Therapien gibt es nebst den Medikamenten?
Einige minimalinvasive chirurgische Techniken sind wirksam. Das gilt aber nur zu Beginn der Erkrankung, wenn kein Prolaps vorliegt. Leider neigt man in diesem Stadium nicht dazu, einen Arzt aufzusuchen.

Bei der Gummibandligatur wird ein Gummiband über den Hämorrhoidenhals gestülpt, der dann „austrocknet“ und abfällt. Dadurch wird der Blutverlust gestoppt, während die sich bildende Narbe allenfalls dem Entstehen eines leichten Prolaps vorbeugen kann. Es wird empfohlen, maximal zwei oder drei Ligaturen pro Sitzung durchzuführen. Der Eingriff erfolgt ambulant und erfordert keine Anästhesie. Die Ligatur kann Unbehagen, Blutverlust und ein Gefühl der Schwellung verursachen. Schmerzen sind selten. Nach 10 – 15 Tagen fällt das abgeschnürte Gewebe ab. Die Gummibandligatur ist kontraindiziert bei Patienten, die gerinnungshemmende oder antiaggregatorische Medikamente einnehmen. Die lokale abschwellende Therapie sollte weitergeführt werden.

Die doppler-ultraschall gesteuerte chirurgische Ligatur der hämorrhoidalen Arterien basiert auf dem Abbinden der Arterie, die das Hämorrhoidenpaket mit Blut versorgt. Der Eingriff wird unter lokoregionaler Anästhesie oder Vollnarkose durchgeführt und ermöglicht auch die Korrektur eines allenfalls vorhandenen mittelstark ausgeprägten Prolapses. Ein Vorteil ist, dass keine äussere Wunde entsteht und auch der Analkanal bleibt verschont. Es wird empfohlen, regelmässige körperliche Aktivität, die Ernährung so umzustellen, damit der Stuhlgang weich und regelmässig bleibt, die Einnahme eines antientzündlichen bzw. analgetischen Medikamentes und das Fortsetzen der lokalen abschwellenden Therapie.

Die klassische chirurgische Therapie der Hämorrhoidektomie sieht vor, die Hämorrhoidenpakete zu entfernen und offene Wunden zu belassen, welche innert 4-5 Wochen abheilen. Dank der modernen Technik ist es möglich, die postoperativen Schmerzen zu reduzieren. Während 7 – 10 Tage sollten regelmäßig entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente eingenommen werden. Während dieser Zeit ist es wichtig, mehrmals täglich mit lauwarmem/kühlem Wasser zu duschen und die Kleidung mit Gaze zu schützen. Wenn die Schmerzen aufhören, dauert es noch 3-4 Wochen, bis alles verheilt ist. Während dieser Zeit des definitiven Vernarbungsprozesses kann es zu Absonderung von Serum kommen, gelegentlich Blut und in einigen Fällen kann es zu Verschmutzungen kommen.  Das sind normale Prozesse. Während den drei Monaten nach der Operation sollte man regelmässig zum Arzt gehen. 

Wann sollte man operieren?
Man sollte Hämorrhoiden operieren, wenn sie Beschwerden verursachen, wenn sie nicht mehr auf eine konservative Therapie reagieren und wenn sie die Lebensqualität des Patienten negativ beeinfussen. In all diesen Fällen sind die Hämorrhoiden chronisch und beeinflussen den Alltag negativ, zum Teil sind die Patienten gezwungen, sich ständig zu waschen.
Eine weitere klare Indikation für eine Operation ist das Auftreten einer Anämie infolge übermässigen Blutverlustes.

 Welche Operationstechnik sollte man wählen?
Die Wahl der chirurgischen Technik hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Das Verhältnis zwischen Symptomen und Stadium der Erkrankung ist wesentlich, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen und bestimmt die Operationstechnik, die dem Patienten vorgeschlagen werden soll. Die Gummibandligatur eignet sich für Patienten mit episodenhaftem Blutverlust (1. und 2. Grad). Bei Patienten mit Anämie, chronischen Symptomen und initialem Prolaps (2. und 3. Anfangsgrad) ist eine Doppler-sonographisch gesteuerte chirurgische Ligatur notwendig. Bei den weit fortgeschrittenen Stadien (ein ausgedehnter oder fixer Prolaps, 4. Grad) ist die Problematik nur durch einen klassischen Ansatz zu beheben