Ernia della parete addominale

Anatomia e funzione della parete addominale
La parete dell’addome è formata da muscoli e da fasce che hanno la funzione di contenere e proteggere gli organi interni. La muscolatura partecipa alla flessione del tronco e alla stabilizzazione del bacino durante la marcia, aiutando respirazione, tosse, starnuto e vomito. Abitualmente non ci si rende conto dell’importanza della muscolatura della parete addominale nella quotidianità, ma una volta operati, ricostruita la parete si sente la differenza. La presenza di una media /grossa ernia della parete addominale ha delle ripercussioni sulla sua specifica funzione, impedendo movimenti normali nel cambiamento di posizione, nella respirazione, nella tosse, ecc.

Cosa è l’ernia della parete addominale?
L’ernia della parete addominale si crea soprattutto nei pazienti che sono già stati operati nell’addome con un’incisione della parete in effetti la cicatrice può cedere così che si formano una o più aperture (= orifizi erniari), attraverso le quali escono grasso o intestino. L’ernia addominale è causa di deformazione del profilo addominale, di dolore o di fastidio durante le abituali attività quotidiane. In posizione eretta l’ernia fuoriesce e si presenta come un rigonfiamento, mentre appena il paziente si corica questa abitualmente scompare. Finché il contenuto dell’ernia rientra nella cavità la situazione clinica non è preoccupante. Se il contenuto non rientra, in particolare se l’ernia diventa dolente, si parla di ernia incarcerata o strozzata.

Le cause?
Le cause più conosciute per la formazione di ernie della parete addominale sono la famigliarità, presenza di alterazioni del tessuto connettivo, la tosse cronica, alcuni sport e le professioni con sforzi fisici importanti, e stitichezza cronica. Il più sovente avvengono sulle cicatrici dopo interventi chirurgici sugli organi addominali e in questi casi si definiscono come ernie cicatriziali. Il tessuto cicatriziale “non tiene più” e col tempo si “apre”, lasciando uscire l’intestino.

Valutazione
La valutazione di un’ernia della parete addominale è soprattutto clinica. Si valuta la sua grandezza e il fatto che possa essere riposta. E’ molto importante valutare la posizione della muscolatura che può ritirarsi lateralmente e creare un vuoto anteriore molto fastidioso al paziente. Le ernie possono essere più di una e piccole, oppure grandi, in particolare quando la cicatrice di un precedente intervento cede completamente (laparocele). Nel caso di grosse ernie si completa volentieri la valutazione con un esame radiologico TAC, facendo spingere il paziente.

Quando operare?
Anche per le ernie addominali vale la regola che si opera quando è necessario. Ciò significa che non tutte le ernie devono essere obbligatoriamente operate, anche se è un problema “meccanico” e non vi è una guarigione spontanea. In principio si opera quando l’attività abituale è impedita, ad esempio un lavoro che richiede sforzi fisici, oppure se l’ernia influisce negativamente sulla qualità di vita. Le ernie addominali possono provocare dolori d’origine intestinali. L’ernia effettivamente può strozzarsi, rendendo necessario un intervento chirurgico in urgenza, oppure causare difficoltà di passaggio degli alimenti attraverso le anse intestinali che sono contenute nell’ernia. Ad ogni modo in queste situazioni è opportuno intervenire.

Le tecniche chirurgiche.
1. Tecnica chirurgica classica
Le ernie cicatriziali della parete addominale possono essere operate classicamente con una incisione che spesso riprende tutta l’incisione eseguita in precedenza, là dove c’è l’ernia. E’ importante in caso di ernie che sopraggiungono in una vecchia cicatrice che l’intervento ripari tutta la lunghezza della precedente cicatrice. Normalmente, eccetto contro-indicazioni, si esegue la riparazione dell’ernia con l’ausilio di una rete sintetica, per evitare la recidiva dell’ernia.

2. Tecnica chirurgica mini invasiva
L’intervento mini invasivo per via laparoscopia ha lo stesso principio di quello aperto di utilizzare una rete che copre il difetto, con almeno 5 cm di sovrapposizione col tessuto sano, lungo tutta l’incisione già esistente. L’approccio prevede anche un’anestesia generale e si interviene tramite tre/cinque piccole incisioni. Il principio è di ridurre l’ernia e di posizionare una rete tra il contenuto della cavità addominale e la parete. Questa procedure è eseguita senza sezionare, né suturare muscoli della parete anteriore. L’utilizzo delle reti permette di rinforzare i tessuti e ridurre al minimo il rischio di recidiva. Le reti moderne sono un misto di materiale che può essere assorbito e non. Questo artifizio permette di ridurre notevolmente la quantità residua di corpo estraneo, permettendone una migliore assimilazione.

Quali differenze tra le due tecniche?
Entrambe le tecniche necessitano una anestesia generale. La differenza sostanziale è nella fattibilità della chirurgia mini-invasiva. In effetti nelle medie / grandi ernie, per avere un risultato accettabile è necessario suturare il difetto della parete rimettendo la muscolatura al centro dell’addome. I paziente con una importante retrazione laterale della muscolatura della parete addominale non possono beneficiare di questa tecnica. Rimettendo in posizione centrale la muscolatura, questa è suturata e la rete permette di fissarla in questa posizione. In alcune situazioni l’intervento deve essere combinato con quella che tecnicamente si definisce “separazione dei componenti” e “trasversus abdominal release”, cioè la mobilizzazione del muscolo trasverso dell’addome che è usato come un lembo muscolare. Queste tecniche permettono di “allungare” la muscolatura e di poter chiudere la cavità addominale senza tensione. Anche in questi casi si impianta una rete per sostenere e solidificare la ricostruzione della parete addominale.

Come scegliere?
Chiaramente l’importanza dell’ernia e la presenza di una retrazione laterale della muscolatura fanno scegliere la tecnica classica per poter ottenere una ricostruzione più funzionale della parete. Se le ernie sono di volume contenuto e la muscolatura non è “troppo” retratta si può correggere con la tecnica mini-invasiva. Lo studio della parete con una TAC, facendo spingere il paziente, può aiutare nella scelta dell’intervento. La differenza la si nota all’esame clinico del paziente, facendolo muovere da sdraiato alla posizione eretta e viceversa. I cambiamenti di posizione mostrano come si comportano i muscoli della parete addominale.

Come comportarsi dopo un intervento di cura di ernia?
Dopo l’intervento ci si può muovere liberamente, nel limite dei dolori. Si può camminare e salire o scendere le scale. E’ importante assumere un medicamento anti-infiammatorio/analgesico per ridurre la reazione infiammatoria e diminuire i dolori, per una mobilizzazione precoce e un rapido recupero. Non si deve sollecitare la muscolatura con il sollevamento di pesi, con starnuti, tosse o contrazioni improvvise e violente. La durata delle limitazioni dipendono dalla tecnica utilizzata 6–8 settimane per la tecnica classica e 3–4 settimane per la mini-invasiva. Una volta avuto il via libero si può rinforzare la muscolatura con una specifica fisioterapia. Cosa evitare assolutamente? Prendere eccessivo peso che può compromettere il risultato!